あわや大惨事
これと前後し、１９号は点検を終え、運転士は現在地を「鳥栖（佐賀県）から四十九キロ地点」と指令に報告した。根拠は、車内モニターに表示された数字。しかし、車輪の回転から距離を計算するため厳密ではなく、正しくは四九・一六キロ地点だった。この約百六十メートルの差で、指令は１９号が、直前に停止した肥前竜王駅手前の信号に達するまで「余裕」があると誤解した。
指令側にも、誤解が増幅する要因があった。指令センターにも、１９号は信号手前に止まっていると表示されていたからだ。運転席の位置は信号を数メートル過ぎていたが、車両全体は信号を過ぎておらず、信号を越えたと判定するセンサーまで数十センチ届いていなかった。
緊急停止後、信号は赤に変わっていた。指令は、１９号を信号まで進ませ、そこでポイント（分岐器）を待避線から本線に切り替えるつもりで、運転再開を許可した。
徐々にスピードを上げていく１９号。しかし、運転士の前方にすでに信号はない。本線を進むと誤解していた運転士は、待避線に約四十メートル入った地点で慌ててブレーキをかけた。２０号は九十三メートルまで迫っていた。自動列車停止装置（ＡＴＳ）が作動する地点は過ぎていたため、ブレーキが少し遅れれば、ぶつかる危険があった。
ＪＲ九州は「指令も運転士も社内の規定には従っていた」と釈明する。ただ、モニター表示のずれは社内で知られており、機器だけに頼って行動した印象は否めない。
ＪＲ九州は今後、マニュアルを改善。列車位置を報告する際は、標識を目で確認するよう改めるという。
気になったのはこの部分
指令側にも、誤解が増幅する要因があった。指令センターにも、１９号は信号手前に止まっていると表示されていたからだ。運転席の位置は信号を数メートル過ぎていたが、車両全体は信号を過ぎておらず、信号を越えたと判定するセンサーまで数十センチ届いていなかった。
信号とそれを越えたことを検出する軌道回路がズレてるのがそもそもの要因なわけだ。
普段はそれの手前か行きすぎてからしか停止しないから、たまたま問題になってなかっただけ。
ＪＲ九州は「指令も運転士も社内の規定には従っていた」と釈明する。ただ、モニター表示のずれは社内で知られており、機器だけに頼って行動した印象は否めない。
ＪＲ九州は今後、マニュアルを改善。列車位置を報告する際は、標識を目で確認するよう改めるという。
そのズレを認識しながら是正処置をしてなかったから、大事故が起きかけた
人間が確認するのも大事だけど、根本的な修正ってのは、信号位置と軌道回路を一致させる事やろ
人間の精神論に頼るこういう考え方してると、また同じ事故起こすわ
リスクマネジメントってのはシステマチックにやらなあかんねん
